腸チフスとパラチフスはチフス性疾患と総称され、発熱と腸管病変を特徴とする全身感染症である。わが国の法律上の原因菌は、それぞれチフス菌Salmonella TyphiとパラチフスＡ菌S . Paratyphi Aである。1999年４月から施行された感染症法（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律）では腸チフス、パラチフスは２類感染症に指定され、有症状者は第２種感染症指定医療機関への勧告入院の対象となり、症状が消失するまで勧告入院は解除されない。入院期間は14日前後で、解熱後１週間程度観察して退院することが多い。また、治癒判定には法の基準があり、発症後１カ月以上経過し、抗菌薬終了後48時間以降24時間以上の間隔で連続３回の菌陰性を確認した上で、はじめて病原菌を保有しないと認められる。
治療面では、従来感受性菌である限りクロラムフェニコール（CP）が第一選択薬とされてきたが、重篤な副作用、再発・再排菌を防止できない、耐性菌があるなどの理由で、現在ではニューキノロン系抗菌薬（NQ）が第１選択薬になった。耐性菌は抗菌薬治療を行う限り避けられない問題であるが、近年インド亜大陸を中心にCP、アンピシリン（ABPC）、ST合剤（ST）耐性菌、さらに現在の第１選択薬であるNQに対する低感受性あるいは耐性菌も出現している1,2)。わが国ではNQ耐性株は検出されていないが、ナリジクス酸（NA）耐性を示す低感受性菌が急増している3,4)。治療に直結するだけに深刻な問題である。
そこで、政令指定都市の感染症指定医療機関への入院例を対象として、調査票によりNQ低感受性菌が治療に及ぼす影響を調査した。患者は腸チフス93例、パラチフス58例、平均年齢はそれぞれ30歳（８〜96歳）、29歳（１〜62歳）、推定感染国／地域は両疾患ともインドが最も多く、それぞれ36例、22例であり、NQ低感受性菌が集中していた。これらのうち、国立感染症研究所でMIC 測定が行われ、抗菌薬開始直前に菌が検出された例、菌検出は抗菌薬開始前２〜４日であっても入院時発熱が続いていた例を効果判定対象とした。抗菌薬開始直前に菌は検出されたが、発熱がない例では細菌学的効果のみを判定した。
効果判定対象となった症例由来株の試験管内抗菌力（MIC）を表１に示した。NA耐性でシプロフロキサシン（CPFX）に対するMICが0.25μg/ml以上のものをNQ低感受性と判定している。チフス菌73株中31株（42％）、パラチフスＡ菌43株中26株（60％）がNQ低感受性であった。NA耐性のチフス菌では一部にMICの低いものがみられたが、90％MICは0.5であった。パラチフスＡ菌では90％MICは1.0であった。セフトリアキソン（CTRX）のMICには差はみられなかった。
臨床的治療効果は抗菌薬開始から解熱までの日数で判定した（表２）。通常でも解熱までに数日かかるが、NA耐性菌感染例では、７日以上を要した例が腸チフスで34％（感受性菌感染例12％）、パラチフスで37％（同18％）にみられ、それぞれ平均 9.3日（７〜18日）、平均10.1日（７〜14日）であった。これらはNA感受性菌感染例に比べて明らかに高率で有熱期間が長かった。使用されたNQはレボフロキサシン（LVFX）、トスフロキサシン（TFLX）、スパルフロキサシン（SPFX）、CPFX、ノルフォロキサシン（NFLX）、ロメフロキサシン（LFLX）であった。
細菌学的効果は上記基準に基づく除菌により判定した（表３）。NA耐性菌感染例の再発／再排菌は腸チフスで6.3％（感受性菌感染例4.5％）、パラチフスで10％（同０％）にみられ、感受性菌感染例と比べて腸チフスでやや高く、パラチフスで高かった。
これらの結果から、NQ低感受性菌感染では有熱期間の延長、その結果治療期間の延長を招いていること、再発・再排菌はあるものの、最終的には何とか除菌されていることが分かる。今後とも検出菌の動向を監視してゆく必要がある。
下記16機関の協力を得た。札幌市立札幌病院、仙台市立病院、千葉市立青葉病院、東京都立駒込病院、同荏原病院、同墨東病院、同豊島病院、川崎市立川崎病院、横浜市立市民病院、名古屋市立東市民病院、京都市立病院、大阪市立総合医療センター・感染症センター、神戸市立中央市民病院、広島市立舟入病院、北九州市立医療センター、福岡市立こども病院・感染症センター。
文 献
1)Hampton MD et al., Emerg Infect Dis 4: 317-320, 1998
2)Threlfall EJ et al., Emerg Infect Dis 7: 448-450, 2001
3)IASR 22(3): 55-56, 2001
4)Hirose K et al., Antimicrob Agents Chemother 45: 956-958, 2001
横浜市立市民病院感染症部 相楽裕子
国立感染症研究所 廣瀬健二 渡辺治雄
今月の表紙へ戻る
IASRのホームページに戻る
Return to the IASR HomePage(English)
