2008年５〜８月、複数州にわたるSTEC O157の集団事例が２件発生し、各々別のパルスフィールド・ゲル電気泳動（PFGE）パターンを示した。州および地域の保健・農業担当部、CDC、農務省食品安全検査局（FSIS）が調査を行った結果、この２事例は同一の食肉解体施設に由来する牛肉の汚染が原因と判明した。各事例について、食品喫食の疫学解析、微生物検査、食品流通の遡り等の調査概要を以下に記した。
事例１：2008年６月14日、オハイオ州衛生当局が同一PFGEパターン（パターン１）を示す７株のSTEC O157のクラスターを探知した。ほぼ同時期に、ミシガン州衛生当局がパターン１のSTEC O157感染者の聞き取り調査を行い、発症前に全国チェーンの食料雑貨店（チェーンＡ）で購入した挽肉を摂取していた者が複数確認された。その後、州、地域、CDC、FSISの合同調査により、12州で64例（１〜71歳）の感染者が確認された。症例対照研究により、チェーンＡで購入した牛挽肉が有意な関連を認めた。この牛挽肉の遡り調査の結果、ネブラスカ州の食肉解体施設由来の肉と判明し、６月25日にチェーンＡが販売した全牛挽肉のリコールを、６月30日に食肉解体施設が牛挽肉製品のリコールを全国的に行うこととなった。
事例２：７月28日、CDCが同一PFGEパターン（パターン２）を示すSTEC O157の注意喚起を８州に対し行った。CDC等の合同調査により、８州で35例（１〜70歳）の感染者が確認された。聞き取り調査の行われた30例中17例（57％）が、２つの食料雑貨店（チェーンＢまたはチェーンＣ）のいずれかで購入した牛挽肉を摂取していた。牛挽肉の遡り調査の結果、感染源の肉の汚染は事例１と同じ食肉解体施設に由来することが判明し、７月28日にチェーンＢが、８月８日にチェーンＣが牛挽肉製品のリコールを開始した。
食肉解体施設における対応：FSISがこの食肉解体施設の調査を行ったところ、処理工程において有効なSTEC対策がとられておらず、リコールされた肉は不衛生な条件下で製造されていたと結論づけられた。その結果、FSISは施設内の牛肉検査方法の評価を行い、牛肉製品の汚染が検出可能となるような検査法の修正を指導した。また、食肉解体施設は処理工程の是正処置・予防対策を実施した。
（CDC, MMWR, 59, No.18, 557-560, 2010）
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