1991年6月〜1995年1月に，スペインのマドリードの病院のHIV病棟で多剤耐性結核菌（MDR-TB）による48名の結核患者の発生があった。47名はHIV感染者で，平均年齢34歳（25〜54歳），男性39人，麻薬静注者32人，1例はそこで働くHIV陽性のヘルスケアワーカーであった。48名中47名が調査期間中に死亡し，MDR-TBの診断後平均78日以内に死亡した。分離結核菌中MDR-TBの比率は，1991年は10％，1993年は53％，1995年6月には65％と増加した。1993年10月〜1995年6月の間に診断された26名中24名に4剤耐性結核菌が認められ，RFLPの結果から同一の菌とみなされ，院内感染が疑われた。院内感染の拡大を防ぐ方法として，サーベイランスシステムの確立，結核菌の迅速診断体制の確立，医療従事者の定期的結核検診をあげている。

（CDC，MMWR，45，No.16，330，1996）