1988年12月から1989年１月にかけて，テキサスの小児病院で４名の患者の腹水および２名の患者の血液からPseudomonas cepaciaが分離された。腹水から菌が分離された４名中３名は腎透析を受けており，臨床的には腹膜炎であった。血液から菌が分離されたのはＩＣＵで治療中の患者であった。調査の結果，使用中の１ガロン入りClinidine（ポビドンヨード液）３本からP. cepaciaが純培養状に分離された。同一ロットの溶液は透析器具の消毒，皮膚の消毒等に用いられていた。ＣＤＣおよびＦＤＡで追跡調査を行った結果，未開封同一ロットの溶液および他で使用中の同一溶液からもP. cepaciaが分離された。

ちなみに米国におけるポビドンヨード汚染事例は1980年，1982年に続いて本件が３例目である。前２件の調査から，P. cepaciaおよびP. aeruginosaは水道の配管あるいはフィルターに付着し，水道水を汚染していること，塩ビの配管内部に付着した菌はglycocalyx膜を形成してポビドンヨードに抵抗性を持つことが解明されている。

（ＣＤＣ，ＭＭＷＲ，38，�ｂW，1989）