1990年１〜４月にフロリダで，病院のＨＩＶ病棟医療従事者８名にツベルクリン反応陽転が見られた。院内感染を疑い調査を行った結果，1988年１月〜1990年１月末までに29名の多剤耐性（ＲＩＦ，ＩＮＨ）結核菌患者が確認された。このうち22名（76％）は1988年６月以降に診断された新規患者である。また，本菌による感染は他病棟の患者に比べＨＩＶ患者で高率であった。

　院内感染に至った原因として，薬剤感受性試験の結果が出るまでに時間がかかり（菌分離から８週），適切な治療に遅れをきたしたこと，耐性菌だったため患者の保菌状態が長引いたこと，ＨＩＶ病棟での抗酸菌分離に注意が欠けていたこと，ＨＩＶ病棟の空調が不備であったこと等があげられている。本件は多剤耐性結核菌による院内感染の初めての事例である。

（ＣＤＣ，ＭＭＷＲ，39，No.40，1990）