血液由来ＨＩＶ感染はよく知られているにもかかわらず，核医学的検査（少量の血液をラベルして再注射する）などにおけるこの危険性の認識が足りない。再注射時不注意から患者または注射器をとりちがえた例が1989年以降３例（米国２，オランダ１）報告された。ＨＩＶ感染者血液が本人のラベル赤血球ととりちがえて注射された例，ＨＩＶ感染者のラベル白血球が接種者をまちがえて他人に注射された例，およびＨＩＶ感染者に使用した注射器が他人に再使用された例である。２例ではzidovudineがただちに投与されたが感染した。第３例の結果は不明。この種の検査は米国で年間推定700〜1,000万件実施されているので，本報では誤注射防止のための注意と勧告を述べている。

（ＣＤＣ，ＭＭＷＲ，41，��31，575，1992）