1986年８月，30歳男性が交通事故で入院，11時間に56単位の血液製剤（全血１ｕ，赤血球28ｕ，凍結プラズマ７ｕ，血小板20ｕ）を注入，この時点の血液サンプルはＨＩＶ（−）。２日後脳死の宣告により，腎，心臓，肝臓が移植された後に，摘出時の血液がＨＩＶ抗体（＋）であることが判明した。再検査の結果，輸血前血液が強陽性，輸血後は（−）。腎臓が移植された腎疾患男性のＨＩＶ抗体は３日後（−），10週後（＋）。移植８日後発熱，排除反応を示したが免疫抑制剤で回復，現在まで日和見感染はなく，状態は良好である。一方，肝移植をうけた進行性肝障害男性のＨＩＶ抗体は移植４日後（−），12週後（＋）。４ヶ月後発熱と不快感あり排除反応がみられたが，免疫抑制処置で回復，翌月に帰宅した。心臓移植患者は手術によって死亡した。

　本例はドナーが大量の輸血によりfalse-negativeとなった例である。このような場合，輸血前血清をスクリーニングすべきであり，もしない場合，血液銀行の検体が利用できる場合がある（多くの血液銀行は少なくとも７日サンプルを保管している）。

（ＣＤＣ，ＭＭＷＲ，36，��20，1987）