11歳男児がＭＭＲ接種10日後発症，ウイルス性脳炎の診断で５日目に死亡した。麻しん・ムンプスに対する血中抗体が上昇したがＩｇＭ（−）。ＣＳＦは抗体（−）。脳組織のＰＣＲの結果はムンプスウイルス（−），ウイルス分離（−）。病理解剖で脳炎所見はなかった。入院時の咽喉材料からエコー25型ウイルスが分離され，血中抗体は著しく高かったがＣＳＦは抗体（−）だった。結果としてＭＭＲワクチンが関与した事実は認められなかった。当局は検査終了後，ワクチンの関与を否定する報道発表をしたが，事件前89％であった投与率は著しく低下し，ＭＭＲ投与計画に大きい打撃となった。

（ＣＤＲ，90／03，1990）