1990年５月および６月に，ＣＤＣの院内感染プログラムに対し，静注麻酔剤プロポホル（ディプリバン）使用による術後感染の報告があいついだ。カリフォルニアで５例（いずれもS.aureus），イリノイで４例（Canadida albicans），メインで２例（Maraxella osloensis），ミシガンで13例（S.aureus）で，各州とも発生は１つの病院に限られ，しかも，２日〜２週間の短期間に集中していた。調査の結果，�@プロポホルのロットは病院によって異なり，開封前のアンプルはいずれも無菌であった。�Aいずれの病院も麻酔剤は特定の麻酔担当者が調製し，ポンプに取り付けた注射器から投与された。�B麻酔剤の調製，投与に際して無菌操作の配慮はなく，しかも同一注射器で複数の患者に投与された。�C患者から次の患者へ投与される間に，麻酔剤中で細菌が増殖する可能性を実験的に確かめた（プロポホルにS.aureus 10^1-2を接種し33℃に放置すると24時間後は10^5-6となる）。

　以上の４点からプロポホルは使用時に外部から汚染されたものと推察された。

（ＣＤＣ，ＭＭＷＲ，39，No.25，1990）