英国の小児病院で1994年４月14，15，16日の３日間に４人の小児が敗血症に罹患，２名が死亡，１名が重体となった。罹患した４名は悪性疾患による免疫不全で入院したもので，４名の血液からE. cloacaeが検出された。罹患した小児はいずれも同病院薬局で調製した総合栄養剤（ＴＰＮ：total parenteral nutrition）を投与されていた。調査の結果，院内薬局でＴＰＮに使用したチューブおよび未使用のＴＰＮバッグ４個中３個から，患者からの菌と同一性状をもつE. cloacaeが分離された。調剤の素材からの菌検出は陰性で，調剤過程での汚染が考えられた。E. cloacaeは腸内細菌叢の１菌種であるが，衰弱した患者には日和見感染を起こすことがあるので，院内薬局での調剤には汚染防止に注意しなければならない。

（ＣＤＳＣ，ＣＤＲ，４，��17，77，1994）