患者は3ヵ月前にソマリアから英国に移住してきた9歳児で，頭痛，嘔吐，発熱，複視の症状で受診した。当初は結核性髄膜炎を疑ったため，患者から採取した髄液（CSF）はバイオセーフティレベル3に従って安全キャビネット内で取り扱った。しかし，髄液培養の結果，チョコレート寒天培地に発育した微小コロニーとグラム陰性球菌，オキシダーゼ陽性のためナイセリアを疑い，通常の取り扱いに切り替え検査を続行した。薬剤感受性試験を実施したが，溶血寒天平板に発育せず（7％CO₂存在下で培養），再検査でグラム陰性短桿菌，ウレアーゼ陽性と判明した。分離菌はブルセラセンターに送付し，Brucella melitensisと同定された。

　ブルセラは危険度分類でレベル3に属し，実験室感染の危険性が高い。本件では，検査の結果が出るまでの6日間，通常の実験室取り扱いを行ったため，患者材料と接触した検査技師ら11名にドキシサイクリンを予防投薬し，実験室感染は防がれた。

（CDSC，CDR，5，Review No. 4，R56，1995）