The Topic of This Month Vol.30 No.3(No.349)
破傷風菌（Clostridium tetani ）は偏性嫌気性のグラム染色陽性の桿菌で端在性芽胞を持つ。栄養型の菌は熱や酸素に感受性であるが、芽胞は熱や酸素だけではなく消毒薬を含む化学物質に耐性である。そのために広く土壌中に常在し、家畜の腸内や糞中にも生息する。破傷風菌の芽胞が創傷部位から組織内に侵入し、嫌気的な状態で発芽増殖した結果、破傷風毒素が産生される（毒素の構造と機能については本号４ページ）。産生された毒素が血流を通じて、運動神経終板、脊髄前角細胞、脳幹などの中枢神経に到達すると、抑制性神経回路が遮断され神経刺激伝達障害が起こり、破傷風を発症する。潜伏期は一般的に３〜21日であるが、１カ月を超える報告もある。特徴的な症状は、感染巣近傍の筋肉や顎から頚部のこわばり、開口障害、痙笑、嚥下困難、呼吸困難、後弓反張などである。適切な治療がなされないと致死的である。破傷風は、その原因や罹患する患者の違いから以下の二つに分類される。
１．創傷性破傷風：成人の破傷風のほとんどを占める。刺創や挫傷などの他、極めて些細な外傷からの感染が多い（IASR 28: 47-49, 2007）。さらに歯槽膿漏患者の病変部位からの感染や、糖尿病患者のインスリンの自己注射や採血による感染も報告されている。また、米国や英国では注射による薬物依存者での報告もあり、芽胞に汚染された薬物、その溶解液や注射器からの感染の可能性が指摘されている（本号６ページ）。
２．新生児破傷風：新生児破傷風は、不衛生な出産や生育環境から破傷風菌の芽胞で新生児が汚染されることにより発生する。潜伏期間は１〜２週間で、初期症状には吸乳力の低下などがある。発症した新生児の60〜90％が10日以内に死亡する。開発途上国などでは新生児の主要死亡原因の一つであり、WHOの推定によれば、2004年１年間に128,000人が新生児破傷風で死亡している（本号６ページ）。日本国内では、2006年に11年ぶりに患者が発生した（IASR 29: 50-51, 2008）。
患者発生状況：感染症法に基づく感染症発生動向調査では、破傷風は全数把握の５類感染症と位置づけられ、破傷風患者を診断した医師に対して「７日以内に保健所に届出」が義務付けられている（届出基準はhttp://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-05-12.html）。
感染症法施行以降の年間患者報告数は100人前後で、増加傾向はみられない（表１および本号３ページ）。診断月別にみると、患者は野外活動が多い５〜10月に増加している（図１）。2004〜2008年に報告された患者（546人）は94％（513人）が40歳以上で、1999〜2003年に比べ60代〜70代の割合が増加していた（図２）。男性が過半数を占めるが、80歳以上は女性が多い（図３）。すべての都道府県で患者が報告されていた。2004〜2008年に届出時およびその後の追加報告で死亡の情報が得られたのは10例で（図３）、同期間の人口動態統計による死亡数35例（表１）より少ない。なお、届出後に死亡した場合および病原体診断された場合には保健所への追加報告をお願いしたい。
年齢別抗破傷風毒素抗体保有状況：2008年度の感染症流行予測調査速報（検体数1,078：2009年２月19日現在の暫定値）による破傷風の防御レベルの下限の0.01IU/ml以上の抗破傷風毒素抗体陽性率を年齢別にみると、０歳では92％で、１〜４歳では99％に達し、35〜39歳までは92％以上と高く維持されていた（図４）。40代以上の陽性率は低く、40代後半〜50代後半では平均25％前後で、60代以降では約11％と極めて低かった（図４）。成人年齢層の抗体保有状況の調査は2003年に初めて行われ、今回の５年後の2008年の調査が第２回目の調査である。2008年の調査結果を2003年と比較すると（図５）、十分な防御レベルとされる 0.1IU/ml以上の抗体陽性率の高い年齢層が、2003年に比べ2008年は年齢の高いほうにそのまま減衰せずに５年拡がっていることが初めて明らかとなった。５年後の次回調査結果が注目される。
診断・治療：診断は強直性痙攣などの破傷風特有な症状により臨床的に行われる場合が多い。感染部位から破傷風菌が分離され、分離菌から破傷風毒素が検出されれば、患者の破傷風診断がより確実なものとなる（本号５ページ）。症状により破傷風が疑われた場合は、菌の分離を待たずに治療を開始する。まず創傷のデブリドマンを徹底して行い、早期に抗破傷風人免疫グロブリン（TIG）を投与する。必要に応じて抗菌薬を投与し、痙攣に対しては抗痙攣剤を使用する。呼吸管理も必要となることが多く、初期の段階から救急・集中治療の可能な施設に移送する（日本医師会、感染症の診断・治療ガイドライン2004）。
受傷時の破傷風発症予防には、創傷の清浄化と消毒に加え、TIGと破傷風トキソイドが用いられる。予防接種による基礎免疫が完了していれば、交通事故など予期せぬ外傷を受けた場合でも、直ちに破傷風トキソイド追加接種を行えば、抗体価の上昇による発症予防が期待できる。
成人への予防接種：破傷風は1950年には届出患者数1,915人、死亡者数1,558人と致死率が高く（81％）、死亡者の過半数は15歳未満の小児であった（IASR 23: 1-2, 2002）。1953年の破傷風トキソイド導入（任意接種）、さらに1968年のジフテリア百日せき破傷風混合ワクチン（DPT）定期予防接種開始後、破傷風の患者・死亡者数は減少した。最近の破傷風患者の多くを占める40歳以上の中高齢者はDPT定期接種が開始される以前に出生しており、抗体陽性率が低く、定期接種開始後に出生した30代以下の者は抗体陽性率が高く患者も少ないことから、ワクチンによってのみ得られる破傷風に対する免疫が患者発生防止に有効である点が再確認された。破傷風患者を減らすには、40歳以上に免疫を付与することが必要である。DPT 、DTおよび破傷風トキソイドワクチン接種歴のない者には、基礎免疫として沈降破傷風トキソイドを初年度に２回、翌年１回の追加接種を推奨する（本号７ページ）。
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